Jedes Jahr werden Millionen Amerikaner 65 Jahre alt und stehen vor einer wichtigen Entscheidung, die sich für den Rest ihres Lebens auf ihre Gesundheitskosten auswirken wird: Medicare oder Medicare Advantage.
Wie viele Menschen, die sich dem Jubiläum nähern, war auch Amy Gage aus St. Paul, Minnesota, schockiert, als ihre E-Mails Tag für Tag mit Verkaufsgesprächen über Medicare-bezogene Versicherungspläne gefüllt waren.
Es war eine erschütternde Erinnerung daran, dass sie das Alter erreichte, das sie einst für alt gehalten hatte. Sie überwand ihren Schock und entschied sich für einen preisgünstigen Blue Cross Blue Shield Medicare Advantage-Plan von Ärzten, denen sie vertraut.
Jetzt, im Alter von 66 Jahren, wurde sie erneut schockiert, dieses Mal von einer plötzlichen Krankheitslawine: Osteoporose, Verschlechterung des Handgelenks und Arthritis des linken Zehs. Aus diesem Grund überdenkt sie die Medicare-Versicherung und erkennt, dass sie diese viel häufiger in Anspruch nehmen wird, als sie erwartet hatte.
„Es gibt keine Möglichkeit, dem Ganzen noch das Sahnehäubchen aufzusetzen“, sagte sie. „Ich fange an, zu sehen, wie sich mein Körper verschlechtert.“
Obwohl ihr Medicare Advantage-Plan bisher gut gelaufen ist, könnte sie zu traditionellem Medicare plus einem Zusatzplan wechseln, um mehr Arztfreiheit zu erhalten, wenn die offene Anmeldung im Oktober erfolgt.
Gage ist nicht allein. Viele Menschen verdauen die Auswirkungen ihrer Medicare-Wahl erst dann vollständig, wenn sie krank werden. Viele stellen fest, dass die Entscheidung, die sie im Alter von 65 Jahren getroffen haben, sie daran hindert, bei später auftretenden schwerwiegenden Problemen den besten Arzt aufzusuchen.
„Die Auswahl eines Medicare-Plans ist komplex, und die Leute wollen es nicht mehr tun, wenn sie es einmal getan haben“, sagte Juliette Cubanski, stellvertretende Direktorin des KFF Medicare Policy Program. „Aber die Menschen denken nicht an ihre zukünftigen Bedürfnisse und erkennen die Grenzen ihres Netzwerks (Arzt und Krankenhaus) erst, wenn sie mit einem medizinischen Problem konfrontiert werden.“
Laut einer KFF-Studie überprüfen nur 29 % der Medicare-Teilnehmer ihre Pläne und nur 10 % ändern sie während der jährlichen offenen Anmeldefristen. Noch komplizierter wird die Änderung für Personen, die einen Medicare Advantage-Plan verlassen und sich für die traditionelle Medicare-Versicherung plus eine Medigap-Zusatzversicherung anmelden möchten.
Wenn Sie sich im Alter von 65 Jahren oder bei Ihrer ersten Teilnahme an Medicare Teil B für einen Medigap-Plan anmelden, muss der Versicherer Sie akzeptieren, ohne Fragen zu Ihrer Gesundheit zu stellen. Sobald dieses Zeitfenster jedoch verstrichen ist, hat der Versicherer das Recht, einem Rentner wegen gesundheitlicher Probleme mehr in Rechnung zu stellen oder sogar den Versicherungsschutz ganz zu verweigern.
Selbst die Notwendigkeit eines Knieersatzes kann eine Person daran hindern, von Medicare Advantage zu einer Medigap-Versicherung zu wechseln, sagte Ari Parker, Medicare-Pädagoge bei Chapter und Autor des Medicare-Leitfadens „It’s Not That Complicated“.
„Entscheiden Sie mit Bedacht, wenn Sie jung und gesund sind“, sagte Harold Stankard, Leiter von Fidelity Medicare Services, einer Einheit des Finanzdienstleistungsunternehmens. „Wenn Sie nicht krank sind, können Sie dank Medicare Advantage-Plänen, die in der Regel niedrige oder keine Prämien verlangen, echte Einsparungen erzielen“, sagte er. „Aber kennen Sie die Risiken: Wohlhabende Menschen neigen dazu, ein Nahrungsergänzungsmittel (Medigap) zu kaufen, um beruhigt zu sein.“
Melinda Caughill, Mitbegründerin von Medicare Advisory 65 Incorporated, erinnert sich an einen ehemaligen Klienten, der im Alter von 70 Jahren an Krebs starb, nachdem er lange und erfolglos darum gekämpft hatte, seinen Medicare Advantage-Plan zu bekommen, der es ihr ermöglichte, die Spezialisten aufzusuchen, die seiner Meinung nach sein Leben retten könnten.
Als diese Frau 65 war, „sah sie jung aus, sie fühlte sich jung, und man konnte sich nicht vorstellen, dass sie krank wurde“, erinnerte sich Caughill. Sie profitierte daher nicht von Medigap Plan G, der von Caughill empfohlen wurde, da Patienten die Freiheit haben, die beste Versorgung zu einem Festpreis zu wählen. Anstatt monatlich 120 US-Dollar für Medigap-Prämien auszugeben, entschied sich John für einen Medicare Advantage-Plan mit einer niedrigen monatlichen Prämie.
Einige Jahre später wurde bei ihr Krebs diagnostiziert und sie konnte ihre Medicare Advantage-Versicherung nicht abschließen, um von Ärzten empfohlene Behandlungen zu genehmigen. „Sie war aufgrund ihrer Krankheit geschwächt und durch die endlosen Anrufe und Ablehnungen gestresst“, sagte Caughill.
Letztendlich entschied sich die Frau für das, was Caughill „die nukleare Option“ nennt. Sie zog von Wisconsin nach Illinois, um eine neue Versicherung abzuschließen und einen hervorragenden Krebsarzt aufzusuchen.
Sie machte sich eine Eigenart der Medicare-Regeln zunutze: Wenn Sie Ihr Medicare Advantage-Gebiet verlassen, können Sie eine Medigap-Versicherung ohne Risikoversicherung abschließen, selbst wenn Sie bereits krank sind. Sein Handeln kam zu spät. Sie starb kurz darauf und ihr Leidensweg sei kein Einzelfall gewesen, sagte Caughill.
Laut KFF schränken Medicare Advantage-Pläne die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung ein, indem sie von Patienten verlangen, bestimmte Ärzte aufzusuchen und eine Vorabgenehmigung von Versicherungsgesellschaften für Behandlungen, Medikamente und Verfahren einzuholen. Wenn Patienten Ärzte außerhalb des Netzwerks eines Plans aufsuchen, müssen sie den Großteil der Kosten bis zu einer Höchstgrenze von 10.000 US-Dollar pro Jahr tragen.
Studien von David Meyers, einem Assistenzprofessor an der Brown University, ergaben im Jahr 2021, dass selbst die am höchsten bewerteten Medicare Advantage-Pläne über enge Netzwerke von Ärzten verfügen, die von der Grundversorgung bis hin zu Kardiologen und Psychologen reichen. Und in einer Studie über Krankenhauseinweisungen im Jahr 2016 wurde festgestellt, dass Medicare Advantage-Patienten eher in Krankenhäuser mit durchschnittlicher Qualität als in Krankenhäuser mit höherer oder schlechterer Qualität gingen.
Im Jahr 2022 stellte das U.S. Office of Inspector General fest, dass das Verfahren, bei dem eine vorherige Genehmigung für die vom Arzt empfohlene Behandlung erforderlich ist, allzu oft Patienten gefährdet. Den Patienten wurde aufgrund langwieriger Genehmigungsverfahren keine dringende Versorgung gewährt, und zu oft wurde ihnen die von den Ärzten als notwendig erachtete Behandlung verweigert. Etwa 13 Prozent der vom Generalinspekteur analysierten Ablehnungen betrafen Behandlungen, die herkömmliche Medicare- und Medigap-Pläne abgedeckt hätten.
Bei solchen Verzögerungen kann es sein, dass Patienten auf Medicare Advantage verzichten und einfach zum herkömmlichen Medicare-System zurückkehren, das etwa 80 % der medizinischen Kosten abdeckt. Aber ohne einen Medigap-Plan zusätzlich zur Basis-Medicare können Patienten immer noch hohe Rechnungen zahlen.
„Wir wollen es den Menschen klar machen“, sagte Stankard. „Sie werden zunächst in eine Medicare-Ergänzung aufgenommen, auch wenn Sie krank sind, aber später können Sie möglicherweise nicht mehr darauf zugreifen. »
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